Histoire – La fibrose kystique, d’hier à demain: souvenirs d’un vieux clinicien
(SVB 2013)
Mon intention, dans cet article, n’est pas de vous présenter des éléments hautement scientifiques, mais plutôt les réflexions d’un pédiatre de clinique de fibrose kystique qui se sent un peu comme le vieux soldat au retour de guerre. Celui qui en a vu les atrocités, mais qui a aussi participé à plusieurs batailles âprement gagnées, sans pour autant avoir atteint le but ultime, soit remporter la victoire finale contre la fibrose kystique.
Il peut parfois être profitable de jeter un regard en arrière pour apprécier la route déjà parcourue et les gains réalisés, et ainsi mieux évaluer les étapes à franchir avant d’arriver à la découverte de la solution finale, qui est maintenant imminente.
L’âge de pierre
La maladie « fibrose kystique du pancréas » a officiellement été décrite en 1938 par la Dre D.H. Andersen qui avait observé, à l’autopsie, que plusieurs nourrissons qui décédaient avant l’âge d’un an de malnutrition et/ou de pneumonie avaient un pancréas plein de kystes. De là vient l’appellation « fibrose kystique du pancréas ». Nous savons tous maintenant que la fibrose kystique n’est pas uniquement le problème du pancréas, mais une maladie touchant toutes les glandes à mucus, appelées glandes exocrines, tels les bronches, les sinus, les intestins, le foie et les organes génitaux.
Rapidement, les chercheurs ont constaté que le problème de base de la fibrose kystique était un mucus anormal, trop épais, qui nuisait au bon fonctionnement de ces organes sécrétoires. Dès le début, les gens ont cherché désespérément à améliorer la santé de ces enfants qui mouraient très précocement.
Ils ont d’abord pensé à traiter le mucus anormal avec des mucolytiques : ils ont même rapidement essayé la dornase alfa (eh oui, la même chose que le Pulmozyme® que nous utilisons actuellement !).
Sauf qu’à l’époque, elle était d’origine animale et causait des allergies tellement importantes que le
traitement a été abandonné. Ce n’est que très récemment que les chercheurs ont réalisé que la dornase alfa d’origine humaine (Pulmozyme®) pouvait être très utile sans causer d’allergies.
Comme autre solution pour le mucus épais, un traitement avec la N-acétylcystéine en inhalation prolongée sous croupette toute la nuit a été recommandé : malheureusement, cette approche n’était pas très efficace et causait énormément d’inconvénients aux enfants qui devaient dormir toute la nuit dans ces croupettes humides et collantes.
Il a aussi été noté que les selles de tous les patients contenaient beaucoup trop de graisses. Pour atténuer ce symptôme très important, les chercheurs ont d’abord recommandé de couper le gras dans la diète : les enfants devaient alors respecter une diète très restrictive sans gras. Cela s’est avéré efficace pour diminuer les diarrhées graisseuses, mais ce n’était pas la solution idéale puisque tous les patients souffraient déjà d’une malnutrition importante qui ne pouvait que s’aggraver par une telle diète.
Malgré toutes les tentatives de traitements imaginés, en 1960, l’espérance de vie des patients fibrokystiques n’était que de cinq à six ans.
Les années 60-70
Au début des années 60, plusieurs parents et bénévoles canadiens ont décidé de se regrouper et de créer un organisme pour promouvoir la cause de la fibrose kystique au Canada : la Fondation canadienne de la fibrose kystique (FCFK), aujourd’hui appelée Fibrose kystique Canada). La FCFK avait deux priorités : soutenir la recherche en fibrose kystique, et encourager la création et le maintien d’équipes multidisciplinaires spécialisées dans les soins des patients fibro-kystiques. Cette fondation deviendra, nous le verrons plus loin, un élément capital de l’évolution de la lutte contre la fibrose kystique au Canada.
C’est en 1975 que j’entreprends ma carrière de pédiatre au CHUL et, dès 1976, j’ai la chance de me joindre à l’équipe de la clinique de fibrose kystique du CHUL. Des progrès importants ont eu lieu dans les années précédentes, et l’âge moyen au décès est maintenant de 16 à 17 ans. Au CHUL, il y a une seule patiente adulte en 1976, mais, rapidement, on observe une croissance très rapide du nombre de patients fibro-kystiques adultes au Québec, comme partout au Canada. Nous sommes alors confrontés à une nouvelle problématique, à mon avis très intéressante : la nécessité de créer des cliniques de fibrose kystique adaptées aux besoins des adultes.
Des percées intéressantes sont accomplies au chapitre des traitements :
• Nous arrêtons définitivement l’usage des croupettes avec mucolytiques la nuit.
• Nous avons compris l’importance de traiter précocement les infections et utilisons les antibiotiques de façon beaucoup plus musclée, et à plus long terme, notamment chez les plus jeunes enfants.
• Nous sommes toujours à la recherche de toute forme de traitement qui peut être profitable à nos patients fibro-kystiques. Quelques pédiatres canadiens ont, comme nous, l’idée farfelue d’administrer les antibiotiques contre Pseudomonas en aérosol pour les envoyer là où ils sont le plus utiles : dans les bronches. Cette idée n’a pas fait l’unanimité et a été vivement controversée au début. Mais, avec le temps, les recherches ont démontré l’efficacité de cette méthode qui est maintenant devenue le
traitement de choix contre Pseudomonas.
• Nous profitons aussi d’une amélioration importante du traitement du côté digestif : les patients peuvent prendre des enzymes pancréatiques de porc qui permettent de remplacer les enzymes manquantes et de mieux digérer tous les aliments. On observe une nette amélioration de la nutrition avec ce traitement. Il comporte toutefois des inconvénients majeurs : les médicaments sont en poudre, dans des capsules peu concentrées et fortement détruites par le liquide de l’estomac. Les patients doivent donc en prendre une très grande quantité à chaque repas (de 10 à 15 capsules ou de 1 à 2 poignées par repas).
Nous avançons toutefois à petits pas, et l’âge médian de survie est maintenant supérieur à 25 ans.
Les années 80-90
Au cours de ces années, la recherche connaît un essor très important. La FCFK devient le plus important organisme subventionnaire pour la recherche en fibrose kystique au Canada. Les chercheurs canadiens ont acquis une réputation mondiale et ont contribué très activement aux principales découvertes dans le monde de la fibrose kystique, notamment la découverte du gène de la fibrose kystique en 1989 par une équipe de trois chercheurs, dont deux Canadiens. Cette grande découverte revêt une grande importance puisqu’elle permettra de :
• mieux comprendre les mécanismes de la maladie;
• faire un modèle transgénique animal de fibrose kystique;
• étudier la thérapie génique;
• établir la confirmation moléculaire d’un diagnostic;
• mettre en place le diagnostic prénatal et le dépistage néonatal;
• découvrir des médicaments pouvant corriger le défaut de base de la fibrose kystique.
Nous assistons à la multiplication des cliniques de fibrose kystique au Canada : il y en a 32 en 1990 (et 38 maintenant, dont 11 au Québec !). La FCFK, maintenant appelée Fibrose kystique Canada, et son pendant québécois, Fibrose kystique Québec, sont des éléments primordiaux de l’évolution de la prise en charge des patients fibro-kystiques au Canada. Ce sont ces organismes qui ont permis la création et le maintien des cliniques spécialisées de fibrose kystique. Sans leur contribution, ces cliniques, maintenant indispensables aux soins des patients fibro-kystiques, n’auraient jamais été possibles dans le modèle de soins au Québec et au Canada. Elles constituent un modèle d’organisation de soins exceptionnel et assurent à chaque patient la disponibilité de tous les services et soins nécessaires. Je voudrais ici rendre hommage à tous les membres des cliniques de fibrose kystique
(directeurs, médecins, infirmières-coordonnatrices, diététistes, physiothérapeutes, inhalothérapeutes, intervenants sociaux, psychologues, pharmaciens) du CHUL (évidemment), mais aussi des autres cliniques du Québec et du Canada.
Ces années marquent également une amélioration notable des connaissances relatives aux causes et aux complications de la fibrose kystique. Encore une fois, la communauté canadienne de la fibrose kystique est novatrice et se distingue en reconnaissant l’importance de la nutrition pour l’amélioration de la qualité de vie et des facteurs pronostics des patients. À cet effet, l’accent est mis sur la nécessité de fournir des apports caloriques supérieurs à 150 % des besoins de base de la population canadienne, soit par des diètes hypercaloriques ou même par gavage s’il le faut.
Les antibiotiques sont de plus en plus variés et efficaces. Nous pouvons les administrer par voie intraveineuse une ou deux fois par jour, ce qui permet de commencer les traitements à domicile (ATIVAD) et de réduire les séjours hospitaliers.
La tobramycine est maintenant administrée régulièrement par aérosolthérapie. Cette pratique, d’abord empirique, est maintenant officiellement reconnue comme efficace pour le traitement contre Pseudomonas. Cette stratégie constitue à mon avis un autre des éléments majeurs de l’amélioration du contrôle de la maladie au fil du temps.
Les enzymes pancréatiques sont maintenant disponibles en formule entérosoluble, ce qui les protège contre la destruction par l’estomac et permet de réduire de trois à quatre fois le nombre de capsules nécessaires. De plus, il existe des formes concentrées qui permettent de diminuer encore plus le nombre de capsules à ingérer : 2 capsules entérosolubles concentrées sont maintenant aussi efficaces, sinon plus, que les 15 capsules ordinaires en poudre.
La greffe pulmonaire devient disponible pour les patients fibro-kystiques. Les débuts sont difficiles, et
les résultats initiaux sont peu encourageants. Mais, rapidement, les techniques et prises en charge s’améliorent considérablement, et la greffe pulmonaire devient une option très intéressante pour les patients les plus gravement atteints. Malheureusement, elle n’est pas accessible pour tous, et nous demeurons toujours confrontés aux limites imposées par le nombre de donneurs.
Nous continuons de progresser et l’âge médian de survie au Canada est maintenant près de 35 ans. Tant mieux, mais ce n’est pas assez. Il faut foncer très énergiquement dans les années 2000.
Des années 2000 jusqu’à ce jour
La recherche ne cesse de s’intensifier. Son objectif premier : trouver la solution qui pourrait corriger le défaut de base. La thérapie génique (correction du gène défectueux par un transfert de gènes normaux) a été la première solution espérée : malheureusement, elle est quasiment irréalisable à cause notamment d’effets secondaires absolument inacceptables et insolubles.
La recherche de la correction du défaut de base de la fibrose kystique est aussi orientée vers des interventions sur les fonctions biomoléculaires des cellules. Cette stratégie est beaucoup plus prometteuse : les essais en laboratoire se multiplient, et les résultats permettent d’entreprendre des essais cliniques chez les patients fibro-kystiques depuis quelques années. Encore mieux, il y a maintenant un nouveau médicament disponible qui corrige le défaut de base chez une mutation particulière de la fibrose kystique. Malheureusement, ce médicament n’est efficace que pour les patients qui ont cette mutation très spécifique, et peu de Canadiens sont admissibles. Mais des essais cliniques sont déjà en cours pour développer des médicaments semblables qui s’adresseront aux mutations les plus fréquentes telle la ∆F508, qui est la mutation la plus courante au Canada.
Il est primordial que tous les patients atteints de fibrose kystique soient identifiés le plus précocement possible pour assurer la prise en charge et le contrôle de la maladie avant l’apparition des symptômes et l’installation des complications. À cet effet, le dépistage néonatal est très largement utilisé dans le monde occidental et a été officiellement recommandé par la FCFK il y a quelques années. Il est déjà offert dans plusieurs provinces canadiennes et est unanimement souhaité par tous les directeurs de
cliniques de fibrose kystique du Québec. Nous continuons à espérer très fortement qu’il soit offert très prochainement au Québec.
Enfin, nous assistons au phénomène obligatoire du rajeunissement et de la consolidation des équipes spécialisées en fibrose kystique : les vieux soldats doivent faire place à des forces fraîches, jeunes et dynamiques, tout aussi dévouées à la cause de la fibrose kystique et remplies d’énergie pour continuer la lutte.
En résumé, après plus de 50 ans de lutte intensive, la situation clinique de la population fibro-kystique canadienne s’est nettement améliorée :
• L’âge médian de survie est passé de 5-6 ans en 1960 à près de 48 ans en 2010 (à noter que cette statistique s’améliore d’environ 10 mois pour chaque année de lutte intensive).
• Il y a maintenant plus d’adultes que d’enfants atteints de fibrose kystique au Canada. Les enfants atteignent l’âge adulte en meilleure condition.
• La qualité de vie des patients fibro-kystiques s’améliore constamment : meilleure condition respiratoire, meilleur état nutritionnel, meilleure tolérance au travail, meilleure accessibilité à la vie familiale et aux carrières professionnelles.
Mais il demeure une situation inacceptable : la fibrose kystique cause encore de trop nombreux décès, et trop précoces. Beaucoup trop de patients fibro-kystiques décèdent avant l’âge de 30 ans.
Bien sûr, depuis 50 ans, nous avons fait des progrès énormes, nous avons gagné plusieurs batailles, l’âge moyen au décès a progressé de plus de 40 ans et la qualité de vie tout autant.
Mais la guerre n’est pas terminée. Continuons tous ensemble à consacrer toutes nos énergies à notre population fibro-kystique jusqu’à la découverte (très imminente maintenant !) d’une correction du mécanisme défectueux de la fibrose kystique.
Merci à tous ceux et celles qui ont travaillé près de moi au cours de toutes ces années, médecins, infirmières et intervenants des cliniques de fibrose kystique, évidemment ceux du CHUL, mais aussi ceux des autres cliniques de fibrose kystique du Québec et du Canada.
Merci à tous les administrateurs locaux, provinciaux et nationaux, et surtout à ceux de Fibrose kystique Québec, du Comité provincial des adultes fibro- kystiques et de Fibrose kystique Canada.
Et surtout… Merci à tous nos patients fibro-kystiques !
Bref, merci à ceux qui continuent la bataille « pour un meilleur souffle de vie » !
Dr Georges rivard Pédiatre
Ex( !) codirecteur de la
clinique de fibrose kystique Centre hospitalier
universitaire de Québec (CHUQ)
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