Politique – Le dépistage néonatal de la fibrose kystique au Québec : bientôt une réalité ?
Au cours des dernières décennies, des progrès remarquables ont été réalisés au chapitre de l’espérance et de la qualité de vie des patients atteints de fibrose kystique. Durant cette période, l’âge médian de survie est passé de moins de 10 ans à près de 50 ans, et les patients d’âge adulte représentent maintenant près de 60 % de toutes les personnes atteintes de fibrose kystique au pays.
Malheureusement, le diagnostic de fibrose kystique est encore trop souvent posé tardivement. Cette situation peut entraîner des retards nutritionnels (poids et taille) importants au diagnostic qui sont difficiles à récupérer par la suite, une maladie pulmonaire permanente qui aurait possiblement pu être évitée et un bris de confiance avec le système de santé lorsque les parents doivent consulter à de multiples reprises avant d’obtenir un diagnostic.
Au fil du temps, il a été démontré que des interventions précoces pourraient permettre une meilleure qualité de vie, une diminution de la morbidité et une espérance de vie prolongée chez ces patients. C’est pourquoi des programmes de dépistage de la fibrose kystique dès la naissance (dépistage néonatal) sont présents dans presque tous les pays occidentaux et ont été mis en place dans la majorité des provinces canadiennes au cours des dernières années. Dans cet article, nous verrons comment et pourquoi ces protocoles ont été mis en place et nous discuterons de la pertinence d’un tel programme au Québec.
La fibrose kystique au Canada
Bon an mal an, entre 120 et 140 nouveaux cas de fibrose kystique sont diagnostiqués au Canada. L’âge médian au diagnostic est d’environ sept mois; c’est-à-dire que la moitié des patients sont diagnostiqués avant cet âge et la moitié plus tard. Parmi les nouveaux patients, certains présenteront des formes plus légères de la maladie et seront diagnostiqués à l’âge adulte – souvent des hommes chez qui la maladie se manifeste par une infertilité. Chez les nouveau-nés, de 15 à 20 % des diagnostics sont faits chez des enfants présentant une obstruction des intestins à la naissance : l’iléus méconial. Si l’on exclut ceux-ci, le nombre d’enfants atteints de fibrose kystique qui peuvent être dépistés dès la naissance est d’un peu moins de 100 cas par année au Canada, dont une trentaine au Québec.
Le dépistage néonatal
Au Québec, le dépistage néonatal universel – effectué chez tous les nouveau-nés – inclut plusieurs maladies importantes comme l’hypothyroïdie congénitale, la phénylcétonurie, la tyrosinémie et quelques autres affections plus rares encore. Ces maladies nécessitent toutes un dépistage et un traitement rapides pour éviter des complications graves ou des décès. Il y a de plus une ferme volonté d’ajouter à ceci le dépistage de la surdité (test d’audition) et de l’anémie falciforme. Mis à part l’examen de l’audition, ces tests sont tous effectués sur deux prélèvements : quelques gouttes de sang séché placées sur un papier buvard prélevées en pouponnière et un échantillon d’urine envoyé à 21 jours de vie par les parents.
Depuis plusieurs décennies, de nombreux pays ont choisi d’ajouter le dépistage néonatal de la fibrose kystique aux maladies recherchées dès la naissance dans l’ensemble de la population. Les premières études s’étant penchées sur cette question datent du milieu des années 1970, mais se butaient souvent aux difficultés d’obtenir un test fiable et peu coûteux pouvant être généralisé facilement à tous les nouveau-nés.
Les premières régions ayant décidé d’aller de l’avant au cours des années 1970 ont été l’Australie et la Nouvelle-Zélande, certaines régions d’Italie, les PaysBas et l’état américain du Colorado. À cette même époque, un généticien québécois, le Dr Richard Gagné, avait démontré un grand intérêt pour ces nouvelles techniques, mais n’avait pu convaincre le gouvernement québécois d’emboîter le pas à ces précurseurs. Bien que les premières études publiées voulant démontrer les avantages d’un tel dépistage étaient de mauvaise qualité, certaines d’entre elles confirmaient que les patients dépistés dès la naissance présentaient un meilleur état nutritionnel et une meilleure fonction pulmonaire que les patients diagnostiqués plus tard.
Par la suite, à partir de 1985, l’état du Wisconsin (aux États-Unis) a entamé une étude portant sur plus de 650 000 nouveau-nés. Cette recherche comparait dès le départ les enfants diagnostiqués par un dépistage néonatal à ceux diagnostiqués plus tard
selon leur état clinique. Il s’agit à ce jour de la plus grande étude du genre à avoir été réalisée. Au cours des décennies qui ont suivi, le Dr Philip Farrell a contribué à la publication de dizaines d’articles démontrant l’avantage pour les patients atteints de fibrose kystique d’obtenir un diagnostic le plus tôt possible. Parmi ces avantages, notons une réduction du besoin en antibiotiques intraveineux, un nombre moins élevé d’hospitalisations, une diminution des complications de la petite enfance, une meilleure croissance, de meilleurs taux de vitamines ayant une influence sur les capacités intellectuelles (vitamine E) et une meilleure survie estimée, quoique les données à ce sujet soient encore débattues. À partir de ce moment, aucune étude n’a pu poursuivre de tels travaux puisqu’il devenait difficile de les justifier tant les résultats précédents étaient convaincants.
Plusieurs types de protocoles (processus dans lequel les examens sont faits pour procéder au dépistage) ont été mis en place pour que le diagnostic de la fibrose kystique chez les nouveau-nés soit fait de la manière la plus sécuritaire, la moins dérangeante et la moins coûteuse possible, tout en évitant de manquer des diagnostics et de poser de faux diagnostics. Les premières tentatives de dépistage nécessitaient deux prélèvements distincts à quelques semaines d’intervalle, ce qui comportait des désavantages évidents. Par la suite, et l’état du Wisconsin fut encore à l’avant-garde, les protocoles ont tous pu être réalisés sur un seul prélèvement sanguin, soit les mêmes gouttes de sang séchées déjà utilisées pour le dépistage des autres maladies.
De nos jours, presque tous les protocoles de dépistage néonatal de la fibrose kystique fonctionnent de la même façon. Une première mesure, nommée « trypsine immunoréactive » (TIR, ou IRT en anglais), est effectuée. Si cette valeur est élevée, un deuxième test est fait sur le même prélèvement. Ce deuxième test est généralement une recherche des mutations les plus fréquentes de la fibrose kystique. Si au moins une mutation est retrouvée (même si deux mutations sont nécessaires pour avoir la maladie), la famille est avisée qu’un test de la sueur doit être prévu, car l’enfant est « à risque » de fibrose kystique. Les responsables du dépistage entrent alors en action et rencontrent les parents au moment du test de la sueur pour leur offrir des explications complètes, que les résultats du test soient anormaux ou non.
Malgré tout, ce protocole demeure imparfait puisqu’il nécessite des tests génétiques et trouve non seulement les patients atteints de fibrose kystique, mais aussi certains porteurs d’une seule mutation – comme chez plus de 5 % des Québécois. Ceci est problématique, car ce résultat n’est important qu’à partir du moment où ce nouveau-né voudra lui même des enfants, quelques décennies plus tard. Certaines règles interdisent même le dévoilement de ces résultats avant que le principal intéressé soit en âge de comprendre ses implications.
D’autres types de protocoles ont aussi été étudiés et pourraient s’avérer utiles si le Québec décidait d’emboîter le pas et de se doter d’un programme de dépistage néonatal. Ceux-ci, comme le « TIR/ PAP », ont été étudiés en France et en Allemagne, et pourraient s’avérer des solutions intéressantes puisqu’elles évitent la recherche initiale des mutations chez tous les « diagnostics possibles ».
Comment ces programmes fonctionnent-ils ?
En France, tous les nouveau-nés sont dépistés pour la « mucoviscidose » depuis maintenant dix ans, même si plusieurs programmes régionaux avaient été mis de l’avant auparavant. Actuellement, le prélèvement de gouttes de sang se fait au troisième jour de vie puisque les nouveau-nés et les mères demeurent hospitalisés plus longtemps à la naissance qu’au Québec. Le protocole utilise la mesure de la TIR (tel que mentionné plus haut), puis la recherche de mutations si cette première valeur est élevée. Les Français procèdent présentement à la révision de leur programme et pourraient choisir d’y ajouter une étape pour limiter la possibilité de découvrir des porteurs de la maladie.
Si ces premiers examens soulèvent la possibilité d’un diagnostic de fibrose kystique, le dossier est transmis au Centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM) le plus près du domicile de l’enfant. Celui-ci sera chargé d’organiser le test de la sueur, de répondre aux questions des parents et d’assurer la prise en charge du patient si le test s’avère positif.
À partir de ce moment, le fonctionnement est fort semblable à ce qui est généralement fait au Québec lors d’une première prise en charge d’un patient atteint de fibrose kystique. On procède à un bilan initial souvent lors d’une hospitalisation de quelques jours pendant lesquels les parents rencontrent les membres de l’équipe multidisciplinaire, apprennent les bases du traitement et commencent à connaître les éléments essentiels de la maladie. Le traitement par enzymes pancréatiques est amorcé rapidement chez les 85-90 % des patients qui en ont besoin, la prise de suppléments de vitamines est amorcée et les traitements de physiothérapie respiratoire sont mis en place. En France, ceux-ci sont habituellement réalisés par des kinésithérapeutes, et les techniques utilisées sont parfois différentes de ce qui se fait en Amérique du Nord.
Par la suite, les visites en clinique externe se succèdent assez rapidement durant la première année de vie pour assurer une croissance optimale, dépister rapidement les complications et tisser un lien de confiance avec la famille. Les cliniques tentent autant que possible d’éviter les contacts des nouveau-nés atteints de fibrose kystique avec les patients plus âgés pour éviter une contamination par des bactéries problématiques comme Pseudomonas ou B.cepacia par exemple.
Ce type de prise en charge est classique des programmes de dépistage néonatal à travers le monde, mis à part quelques variations.
La situation actuelle : ailleurs dans le monde, au Canada, au Québec
Ailleurs dans le monde, la majorité des pays occidentaux ont mis en place ou sont à la veille de mettre en place des programmes de dépistage de la fibrose kystique chez les nouveaux-nés. Depuis 2009, tous les états américains ont des programmes en place, le dernier en liste ayant été le Texas. Tel que mentionné plus tôt, la France dispose d’un programme depuis maintenant dix ans; la Grande-Bretagne (Angleterre, Écosse, Pays de Galles) fait de même depuis quelques années et l’Irlande vient de s’y ajouter récemment; la plupart des régions d’Italie, l’Australie et la Nouvelle- Zélande, ainsi que de nombreux plus petits pays européens ont aussi leurs propres programmes; même plusieurs régions du Brésil ont des programmes de dépistage. L’Allemagne demeure pour le moment à l’écart tout en oeuvrant à des projets de recherche visant à contourner la problématique du dépistage de porteurs de la maladie puisque des lois plus sévères à ce sujet freinent cette possibilité.
En 2005, la Fondation canadienne de la fibrose kystique (maintenant Fibrose Kystique Canada) a émis un avis sur le dépistage néonatal pour encourager les provinces (qui sont les seules responsables des programmes de dépistage qu’elles instaurent) à pousser leur réflexion quant à la possibilité d’ajouter la fibrose kystique aux maladies dépistées chez tous les nouveau-nés. Dans cet avis, les membres de la Fondation affirmaient que les patients diagnostiqués tardivement (1 à 12 mois) affichaient un retard de croissance et que les données laissaient entrevoir des preuves de maladie pulmonaire chez les patients ayant obtenu un diagnostic à cet âge. Par conséquent, le diagnostic précoce pouvait permettre de déceler et de traiter la maladie avant que la croissance ne soit affectée ou que la maladie pulmonaire ne s’installe. Tout bien pesé, les avantages potentiels l’emportaient sur les torts individuels d’un programme de dépistage bien géré, et la Fondation canadienne de la fibrose kystique encourageait donc les provinces canadiennes à aller de l’avant et amorcer des programmes de dépistage néonatal de la fibrose kystique.
À la suite de ce rapport et des efforts du Dr Mark Montgomery, le premier projet de dépistage néonatal de la fibrose kystique au Canada a été instauré dans la région de Calgary en 2005-2006 pour évaluer la faisabilité d’un tel programme, en estimer les coûts et mettre en place les réseaux de communication nécessaires à un tel projet. Comme le programme a été un succès, l’Alberta a alors accepté de mettre en place un programme universel de dépistage dès l’année 2006-2007. Dans les années suivantes, l’Ontario a emboîté le pas à partir d’avril 2008, puis la Colombie-Britannique, la Saskatchewan et peu de temps après le Manitoba ont aussi mis en place de tels programmes. Ceux-ci sont maintenant rodés et constamment mis à jour pour assurer le meilleur cheminement possible aux patients nouvellement diagnostiqués.
Pour ce qui est du Québec, les directeurs de nombreuses cliniques, de même que des membres de la Fondation canadienne de la fibrose kystique et d’autres conseillers spécialisés se sont réunis une première fois en avril 2006 pour explorer la possibilité de mettre un tel programme en place dans notre province.
À la suite de cette réunion, des rencontres ont eu lieu et des lettres ont été échangées avec les responsables du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour tenter de les convaincre de l’importance de soutenir la mise en place d’un tel programme. Malheureusement, ces efforts n’ont pas porté fruit jusqu’à tout récemment. En juin 2010, de premières discussions se sont déroulées jusqu’à l’annonce de la mise en place d’un comité de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) chargé d’émettre des recommandations au MSSS sur le dépistage néonatal de la fibrose kystique. Ce comité a été mis en œuvre, et le Forum délibératif sur la fibrose kystique s’est déroulé à Montréal en novembre 2011, sous la gouverne de l’INSPQ. Ces rencontres sur deux journées réunissant des directeurs de cliniques, des généticiens, des parents et des patients, et de nombreux autres spécialistes ont porté sur tous les aspects du diagnostic de la fibrose kystique. Suivant ces rencontres, un rapport détaillé a été élaboré et devait être remis au directeur national de la Santé publique cet automne. Celui-ci doit se prononcer et émettre des recommandations au cours des prochains mois. Il est donc possible qu’un dénouement soit à nos portes, même si la décision de procéder à un tel dépistage n’entraînera pas
nécessairement sa mise en œuvre immédiatement.
Au cours des dernières décennies, de nombreuses régions ont pris la décision de dépister tous les nouveau-nés pour la fibrose kystique. De tels programmes comportent plusieurs avantages, notamment : l’instauration d’un suivi et d’une prise en charge précoces ainsi que d’un conseil génétique pouvant entre autres prévenir la naissance de frères et sœurs atteints si les parents ne le désirent pas; la prévention de la malnutrition et du retard de croissance qui peuvent être irréversibles et qui sont fréquents chez les enfants diagnostiqués tardivement; la prévention des déficits en vitamines, en acides gras essentiels et en protéines; la prévention d’hospitalisations graves pour des problèmes respiratoires non diagnostiqués, pour des problèmes digestifs ou pour de la déshydratation; et finalement la possibilité d’éviter l’odyssée diagnostique, c’est-à-dire les nombreuses visites urgentes, consultations, hospitalisations parfois nécessaires avant que le bon diagnostic ne soit posé. Finalement, il faut prévoir que les traitements présentement à l’étude dans des projets de recherche seront de plus en plus axés vers une approche très précoce de la maladie de manière à prévenir les complications avant qu’elles ne surviennent – d’où l’importance d’un diagnostic porté le plus tôt possible.
En guise de conclusion, il faut retenir qu’un protocole de dépistage néonatal de la fibrose kystique permet de s’assurer que tous les patients atteints partent sur un pied d’égalité. Malgré des campagnes de sensibilisation et des formations offertes au personnel médical, le diagnostic est trop souvent retardé ce qui fait qu’un retard de croissance et des dommages pulmonaires irréversibles peuvent survenir en l’absence d’un suivi adéquat dans une clinique spécialisée. Un tel programme de dépistage au Québec pourrait s’installer assez rapidement advenant une décision d’aller de l’avant, puisque les intervenants sont déjà bien identifiés dans les diverses cliniques multidisciplinaires de la province, et leur enthousiasme à assurer cette prise en charge est acquis. Malgré tout, le dépistage néonatal n’est pas une panacée puisque plusieurs facteurs entrent en ligne de compte pour déterminer la sévérité de la maladie à long terme chez un patient donné. Tout programme peut se heurter à des difficultés, et aucune mesure ne peut remplacer l’éducation du patient et de sa famille, une bonne collaboration avec l’équipe traitante (et ce, dans les deux directions !) et de saines habitudes de vie.
Dr Patrick Daigneault Pédiatre-pneumologue
Directeur du Service de pneumologie pédiatrique Centre mère-enfant Centre hospitalier
universitaire de Québec (CHUQ)
Québec (Québec) CanadaNike
