Les sinus, ces méconnus

Le D^r Martin Desrosiers est oto-rhino-laryngologiste au campus Hôtel-Dieu du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Il travaille en collaboration avec les pneumologues de la clinique de fibrose kystique afin de traiter les patients ayant des problèmes de sinus.

Pouvez-nous nous décrire brièvement le rôle et le fonctionnement des sinus?

L’un des problèmes concernant la pathologie sinusale en général, non seulement apparentée à la fibrose kystique, vient du fait que malgré une bonne connaissance de l’anatomie des sinus, le rôle qu’ils jouent au sein de l’organisme est peu connu. De façon générale, on sait que le nez conditionne l’air pour le présenter aux poumons, donc le réchauffe, l’humidifie, enlève les particules indésirables, offre une certaine fonction de défense et assure l’olfaction. Cependant, le rôle des sinus eux-mêmes demeure inconnu. Certaines hypothèses sous-tendent qu’ils pourraient servir d’isolants, protégeant le cerveau des changements de température extérieure. Ils pourraient également offrir une zone de protection contre les traumatismes faciaux, alléger la tête ou lui permettre de flotter ou encore servir de bassin pour la production de mucus. Cependant, lorsqu’il y a plusieurs hypothèses, il est rare qu’une seule soit valide.

Quels sont les différents types de sinus?

Les sinus sont à une exception près, des structures doubles ; il y en a quatre types : les sinus maxillaires, situés dans les joues, les sinus frontaux dans le front et deux autres types moins connus, soit les sinus ethmoïdaux, situés entre les deux yeux, et le sinus sphénoïdal, qui se trouve au milieu de la tête.

Il y a deux types de problèmes sinusaux chez les patients fibro-kystiques : l’infection et les polypes. Quelle est la différence?

D’abord, nous ne savons pas lequel de ces deux problèmes – infection ou polypes –vient en premier. Dans la fibrose kystique, il y a un défaut du gène CFTR qui est associé tout d’abord à une inflammation puis à une colonisation bactérienne au Staphylococcus aureus et/ou au Pseudomonas. Nous ignorons quelle est la progression de la fibrose kystique au niveau des sinus, mais étant donné que les sinus et le tractus respiratoire inférieur partagent la même membrane respiratoire, il est probable qu’il s’agit d’un phénomène comparable. Nous soupçonnons qu’il y a une atteinte inflammatoire initiale nuisant aux mécanismes de défense normaux des sinus, ce qui permet, voire facilite ensuite une colonisation bactérienne. On retrouve dans les sinus la même chose que dans les poumons : une atteinte initiale avec le Staphylococcus aureus, et ensuite avec le Pseudomonas. Une fois installée sur les muqueuses colonisées, la bactérie n’envahit pas le sinus au point de le détruire ou de produire une septicémie, mais par la production et l’élaboration de toxines et par une interaction entre la muqueuse respiratoire  et la bactérie,  elle augmentera la réponse inflammatoire et produira les modifications associées à la sinusite chronique très souvent inhérente à la fibrose kystique.

Quant aux polypes, dont l’apparence macroscopique s’apparente à un raisin auquel on aurait enlevé la pelure, ils revêtent un aspect gélatineux, relativement mollasse. Au sein de la population dite « normale », la polypose nasale se retrouve surtout chez les asthmatiques. Chez ces derniers, elle diffère de la sinusite chronique. Les patients présentent des symptômes liés à l’obstruction des sinus par les polypes mais peu de symptômes de douleur attribuables à l’infection. Les polypes chez les patients fibro-kystiques semblent être d’un type différent. Ils sont liés aux neutrophiles, cellules associées à l’infection, et non aux éosinophiles, cellules plutôt associées à l’inflammation, comme c’est le cas chez  les asthmatiques. Il faut également retenir que même si 95 % des adultes fibro-kystiques souffrent de sinusite chronique à l’âge adulte, seulement la moitié d’entre eux auront des polypes nasaux.

Quel genre de problèmes les polypes nasaux causent-ils?

La  maladie des sinus apparentée à la fibrose kystique peut provoquer de la douleur, de la congestion nasale et des sécrétions purulentes tombant dans le fond de la gorge, pouvant même laisser l’impression d’un corps étranger. La présence de polypes nasaux est toujours complémentaire à une sinusite chronique chez les patients fibro-kystiques, et elle semble contribuer aux symptômes en aggravant le problème d’obstruction nasale. Cependant, le problème d’infection persistante dans les sinus est toujours présent également et représente une partie du problème d’obstruction.

Pouvez-vous nous décrire en quoi consiste l’opération des sinus que vous pratiquez chez les patients fibro-kystiques?

 Nos objectifs

Cette chirurgie a pour but d’ouvrir les trous naturels des sinus et ainsi de faciliter le drainage des sécrétions, tout en permettant une meilleure ventilation. De plus, les lavages avec de l’eau salée ou des antibiotiques seront plus efficaces après l’intervention car les liquides pénètreront plus profondément dans les sinus atteints. À leur état normal, préopératoire, les ouvertures des sinus sont très étroites et se bloquent facilement. Chez les patients fibro-kystiques, les sinus sont bloqués complètement, rendant impossible tout échange avec l’extérieur, empêchant donc l’air ou les médicaments de pénétrer. Les sécrétions demeurent prises à l’intérieur, créant un milieu propice à l’infection.

L’intervention

L’intervention débute par une évaluation en clinique externe et par un CT Scan des sinus du patient qui va permettre d’identifier leur anatomie particulière et les sites de blocage. Ensuite, soit sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse ou sous anesthésie générale, dépendamment du choix du patient et de l’étendue de la pathologie, nous introduisons à l’intérieur du nez une petite caméra spécialisée, semblable à un télescope. En passant par les passages nasaux, nous regardons les structures internes présentées en agrandissement sur un écran de télévision, ce qui fournit une excellente visualisation. Ensuite, toujours en passant par l’intérieur du nez, nous utilisons une variété d’instruments spécialisés qui vont permettre à la fois d’enlever les polypes et d’ouvrir et agrandir les passages menant aux cavités sinusales. L’intervention dure en moyenne entre 40 et 60 minutes.

 

Les étapes postopératoires

Après l’intervention, une fois les passages nasaux débloqués, nous laissons en place deux petits cathéters, dont la grosseur est équivalente à un « Jelco » pour solution intraveineuse. Ceux-ci sont placés au moment de la chirurgie et serviront par la suite à irriguer les sinus avec des antibiotiques pendant sept jours. Au réveil, les patients peuvent aussi avoir un tamponnement dans le nez qui freine le saignement et qui sera enlevé la journée même ou le lendemain de l’intervention afin de minimiser la durée du blocage du nez. La chirurgie ne laisse aucune trace dans le visage car nous passons par l’intérieur du nez. Elle ne laisse pas d’ecchymoses autour des yeux et n’est pas particulièrement douloureuse.

Après une semaine d’irrigations avec des antibiotiques et de l’eau salée, les cathéters sont retirés et le patient subira des nettoyages hebdomadaires à la clinique externe pendant la guérison des sinus (3 à 5 semaines). Notre expérience nous a incité à recommander des lavages réguliers des sinus à la maison pour empêcher la stagnation des sécrétions à l’intérieur des sinus. Cela se compare à la physiothérapie respiratoire qui dégage les sécrétions dans les poumons. Étant donné la simplicité de ce geste et les bénéfices qu’il semble apporter aux patients, nous recommandons l’irrigation des sinus de façon régulière. Il est certain que les patients fibro-kystiques consacrent déjà beaucoup de temps quotidiennement à leurs soins médicaux, sans compter les fréquentes hospitalisations et les nombreuses consultations médicales. Nous hésitons donc avant d’ajouter à cette routine chargée une tâche supplémentaire. Cependant,  l’idéal consisterait en un rinçage avec de l’eau salée 2 à 3 fois par jour. L’avenir permettra de déterminer quels sont les moyens les plus efficaces et les moins contraignants pour les patients. Nous recommandons également l’emploi quotidien d’un corticostéroïde topique. Cependant, l’usage de ce dernier ne s’appuie pas sur des études aussi scientifiques que pour les allergies, la polypose ou l’asthme. Mais en raison de sa faible toxicité et de l’absence d’effets secondaires, nous n’hésitons pas à recommander son usage. Pendant la période postopératoire, les patients sont également traités avec un antibiotique par voie orale. De plus, en raison des problèmes pulmonaires des patients fibro-kystiques, nous prévoyons la date de l’intervention pour qu’elle se réalise dans des moments de santé pulmonaire optimale, ce qui coïncide idéalement avec la fin d’un traitement d’antibiotiques intraveineux.

Cette intervention comporte-t-elle certains risques?

L’intervention consiste à se rendre jusqu’aux parois externes des sinus, se situant sur chaque côté de l’os qui sépare le sinus des yeux, et en haut, contre l’os qui sépare le sinus du cerveau. C’est donc une région assez délicate. Toute intervention au niveau des sinus comporte des risques à la fois pour la cavité orbitaire, pour l’enveloppe fibreuse qui entoure le cerveau et pour le cerveau lui-même. Au niveau de la cavité orbitaire, les complications peuvent se manifester par un simple « œil au beurre noir » ou par un saignement plus sévère pouvant, dans un cas extrême, compromettre la vision. Au niveau du cerveau, une déchirure de l’enveloppe fibreuse qui le protège pourrait survenir, laissant couler le liquide céphalo-rachidien dans lequel il baigne. Cela nécessiterait alors une réparation immédiate au moment de la chirurgie. Cependant, ces complications sont rares. Il faut dire également que les complications sont moins fréquentes lorsque le chirurgien qui réalise la technique est très expérimenté. C’est pour cette raison que nous avons tendance à référer les patients qui ont des maladies sinusales complexes à des centres spécialisés, où le risque de complications opératoires est moindre et où les pneumologues et oto-rhino-laryngologistes travaillent de concert.

Privilégiez-vous l’anesthésie générale pour cette intervention?

Deux facteurs influencent la décision d’opérer sous anesthésie générale ou locale : le degré de nervosité du patient et l’étendue de sa maladie sinusale. Une intervention de 40 à 60 minutes nécessite une certaine collaboration de la part du patient. Pour ceux qui sont craintifs ou qui ne croient pas être capables de coopérer, nous recommandons d’emblée l’anesthésie générale. Nous la privilégions également dans les cas où la maladie des sinus est extensive ou si une ou plusieurs chirurgies des sinus ont eu lieu auparavant, car cela peut entraîner une chirurgie plus laborieuse. Nous appréhendons les maladies plus étendues non par crainte de ne pouvoir procurer une anesthésie suffisante au patient mais plutôt en raison du risque accru de saignement, qui serait moins bien toléré par un patient ayant une réserve pulmonaire plus limitée. Pour procéder sous anesthésie locale seulement, il doit donc s’agir d’un patient calme avec une maladie des sinus limitée.

Le fait d’enlever les polypes complique-t-il l’intervention?

La présence de polypes rend toujours la chirurgie un peu plus laborieuse : les risques de saignement au moment de l’opération étant plus élevés, une anesthésie générale s’avère nécessaire.

Cependant, avec l’instrumentation motorisée dont nous disposons actuellement, le traitement de la polypose, tout en présentant moins de difficultés pour le chirurgien, est désormais beaucoup plus simple et beaucoup plus efficace. Cette instrumentation n’est cependant disponible que depuis les cinq dernières années.

Auparavant, les sinus étaient négligés dans le traitement de la fibrose kystique. Est-ce que le fait de les considérer désormais a des effets bénéfiques sur l’état de santé général des patients?

Historiquement, le traitement des sinus, non seulement dans la fibrose kystique mais dans la population en général, était relativement insatisfaisant. L’instrumentation était limitée, tout comme les moyens radiologiques permettant de regarder à l’intérieur des sinus. C’est seulement vers le milieu des années 80 qu’on a eu recours aux scanners et que de nouvelles techniques permettant de regarder à l’intérieur des sinus se sont développées. Ces deux percées technologiques ont ouvert la voie à de nouvelles interventions chirurgicales. Dans la population en général, cela a permis de développer des interventions chirurgicales à la fois moins agressives et beaucoup plus efficaces.

Cependant, si à lui seul le traitement chirurgical de la pathologie sinusale, particulièrement  en ce qui concerne la fibrose kystique, s’est montré initialement un peu décevant, la situation a désormais changé. Lors d’expériences réalisées à Stanford et à San Diego, en Californie, au début des années 90, les médecins ont combiné à la chirurgie une antibiothérapie topique postopératoire. Les résultats ont été probants et ont permis d’obtenir de nettes améliorations. Ainsi, le nombre de patients devant subir des chirurgies multiples a diminué de façon significative. Nous ne disposons pas encore d’études locales; nous devons donc nous fier à celles citées précédemment. En ce qui concerne la relation entre le traitement des sinus et l’état de santé général des patients fibro-kystiques, des études définitives évaluant l’impact de la chirurgie des sinus sur la détérioration pulmonaire demeurent à réaliser.

Selon votre propre expérience, croyez-vous que cette chirurgie peut avoir une certaine influence sur la détérioration pulmonaire des patients?

Nous devrions plutôt prendre cette problématique à rebours. Chez les patients fibro-kystiques qui présentent une détérioration marquée ou rapide de leur état pulmonaire, nous avons l’impression que le traitement de la pathologie sinusale diminue le nombre d’infections et pourrait contribuer à espacer les hospitalisations, voire même à diminuer la vitesse de la détérioration pulmonaire. Soulignons que pour l’instant, nous nous sommes contentés d’intervenir chez les patients particulièrement symptomatiques au niveau des sinus, donc chez les « grands malades ». Il est évident qu’au sein de cette population de patients plus atteints, les succès sont plus difficiles à obtenir. Il serait très intéressant de traiter la maladie sinusale chez tous les patients fibro-kystiques, même chez ceux n’ayant encore aucun symptôme, avant que les dommages pulmonaires ne se développent. Dans cette optique, nous intervenons désormais de façon systématique chez les patients qui auront à subir une greffe pulmonaire, donc chez des patients qui ont une maladie des sinus souvent asymptomatique. Chez ces derniers, nous réussissons à maintenir les sinus à l’état sain à l’examen endoscopique, et à maintenir le tractus respiratoire supérieur en santé après une greffe pulmonaire. Nous soupçonnons que ceci peut aider à empêcher ou à réduire la colonisation bactérienne des poumons après une greffe pulmonaire. Malheureusement, ceci n’a jamais été étudié de façon prospective, le nombre de patients subissant des greffes étant limité pour un centre donné. Nous devons ainsi nous fier à notre propre expérience. Évidemment, il serait très intéressant de se regrouper avec d’autres centres de greffe pulmonaire pour réaliser une telle étude.

Comment expliquer que chez certains patients, les bienfaits de la chirurgie soient seulement de courte durée?

La chirurgie ne corrige évidemment pas le défaut initial de la fibrose kystique. Ce qu’il faut comprendre, c’est qu’elle représente seulement une partie du traitement de la maladie des sinus. Il faut donc envisager le traitement chirurgical comme une thérapie parmi d’autres. Idéalement, une thérapie chirurgicale doit être suivie d’une thérapie médicale intensive. Pour l’instant, malheureusement, les patients qui subissent une chirurgie des sinus sont les patients les plus sévèrement atteints. Ils risquent davantage de récidiver en raison de plusieurs facteurs : une colonisation bactérienne persistante, un état persistant d’inflammation, une récidive des polypes, un blocage des trous des sinus de même qu’une cicatrisation anarchique. Cela souligne l’importance du traitement médical postopératoire, nous devons insister là-dessus. Également, et très malheureusement, les patients qui ont subi des chirurgies multiples auparavant ont souvent des problèmes de cicatrisation qui se sont développés à la suite de ces nombreuses chirurgies. Cela rendra à la fois la chirurgie et la guérison plus difficiles, et réduira donc les chances de succès de l’intervention.

Les patients fibro-kystiques souffrent fréquemment de maux de tête. Cela est-il fréquemment attribuable à une pathologie sinusale?

Il est vrai que nous observons fréquemment des maux de tête chez les patients fibro-kystiques. Cependant, ces maux de tête peuvent être multifactoriels. Tout comme au sein de la population en général, il faut envisager des problèmes à la colonne vertébrale (ceux-ci pouvant se manifester par des maux de tête), des tendances à la migraine et, particulièrement chez les patients fibro-kystiques, l’hypoxie nocturne (une désaturation du niveau d’oxygène), qui se manifeste par des maux de tête au réveil. Le mal de tête ne provient donc pas nécessairement des sinus. Nous sommes méfiants et hésitons avant d’attribuer d’emblée les maux de tête à un problème de sinus. Par exemple, plusieurs patients fibro-kystiques souffrant de maux de tête vont se plaindre de douleurs frontales. Or, curieusement, leur scanner montre que les sinus frontaux ne sont même pas présents, ne s’étant pas développés au cours de la jeunesse. Les sinus peuvent effectivement être la cause de maux de tête mais ils ne sont pas la cause de tous les maux de tête : la  prudence s’impose lors du diagnostic. Soulignons que lorsque le mal de tête est bel et bien attribuable aux sinus, l’intervention chirurgicale procure souvent une amélioration de ce problème.

Merci, D^r Desrosiers.